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广州将可申请长护险,参保老人单月报销最高超
发布日期:2017-11-21   查看次数:

广州市医保局21日在广州松鹤养老院开展长期护理保险(以下简称“长护险”)现场发布会,对长护险实施三个月以来的情况进行了通报。

据悉,广州作为全国长期护理保险试点城市之一,自8月1日试点实施以来,已有2271名参保人提出了长期护理需求鉴定评估申请,其中1931人通过鉴定评估享受了长护险待遇,申请通过率达85%。

申请长护险过程中有哪些注意事项,待遇标准究竟如何?广州市医保局对此进行了详解。

参保人单月报销最高超三千元

据市医保局有关负责人介绍,广州市长护险制度自今年8月1日起开始试点,截至11月8日,共受理了7批共2271名参保人员长护需求鉴定评估申请,经评估有1931人享受长护险待遇,其中还包括25名百岁老人,澳门网上博彩金沙网站,年龄最大的老人107岁,平均年龄为86岁。经统计,三个月来,共2321人次享受长护险待遇,长护险基金总计支付约426.8万元,人均支付1838.9元,总体支付率为65.6%,基金支付率最高达75%。

松鹤养老院的范爷爷已经81岁了,是长护险实施三个月来单月报销金额最多的参保人。他于2017年9月30日通过长护需求鉴定评估,自10月1日至10月31日享受机构护理待遇共计31天。据统计,范爷爷10月份发生长期护理费用5336.6元(含基本生活照料4247元,医疗护理1089.6元),长护险基金报销了3607.2元,个人自付1202.4元,自费527元(超限额部分),报销比例达75%。

广州市医保局表示,单月报销金额也跟参保人和所在护理机构实际情况相关,最高报销金额只是个例,据统计显示长护险实施三个月来,整体报销比例为65.6%,请参保人不要盲目攀比。

十月起已全面放开申请年龄限制

哪些人可以申请长护险?在目前试点阶段,长护险主要面向广州职工医保参保人,今后将逐步扩大到城乡居民医保参保人和其他人员,最终实现全覆盖。正常享受本市职工医保待遇、生活完全不能自理且病情基本稳定的参保人员,需在长护定点机构先办理登记入住或建床(含居家建床)手续,方可通过长护定点机构申请长护评估。申请居家护理待遇参保人员应向提供居家护理服务的长护定点机构提出申请。其中,患有急需治疗的各种危重疾病,病情不稳定;患有重度精神类疾病;距上次长护评估不通过结果作出之日起不足半年,且参保人病情及日常生活能力无明显变化等三种情形的,长护定点机构将不予受理其长护评估申请。

按长护险的原试点计划,长护险鉴定评估工作按参保人的年龄分三个阶段实施,80岁以下的失能职工医保参保人应自12月1日起方可申请长护评估。但记者获悉,因第二阶段的鉴定评估任务已提前完成,原计划于12月开始的第三阶段鉴定评估工作提前至10月进行,即从10月起,已经全面放开年龄限制,只要是机构初评符合条件的参保人员均可通过长护定点机构提出申请。

先评估再记账,有效期达一年

长护险待遇需先进行评估,按规定从申请评估到确定结果为60个工作日,目前在实操中为40日左右可完成评估。参保人从出具《广州市长期护理需求评估意见》的次日起享受长护险待遇,有效期原则上为一年。参保人在长护定点机构发生的长护险费用属于长护险基金支付的部分可在长护定点机构记账,属于个人负担部分由参保人自行支付。

虽然长护险通过率高达85%,但仍有部分参保人未能申请成功,据介绍主要原因有两方面:一方面是申请人提供的病历材料不够齐全,不能准确反映当事人的生活能力状态或者智能障碍程度;另一方面在于长护定点机构经验不足,初评时不能准确把握标准,导致在专家复评时未能通过。对于未能申请成功的参保人,可在评审结果公示期,由本人或代理人向市劳动能力鉴定经办机构提出复核申请;或者在结果告知阶段,也就是收到长护评估结论之日起15日内,重新补齐所需资料后由本人或代理人向长护定点机构提出复查评估申请,复查评估的程序及期限与首次相同。

长护险、医保住院待遇不可同时享受

市医保局方面指出,长护险制度设有基本生活照料和医疗护理两种服务项目,由长护定点机构按照相应的服务项目表及要求提供服务,以保障基本生活照料为主。广州市医保局表示为明确划分长护险与医保的保障边界,参保人员在住院、急诊留观期间不可同时享受长护险待遇,即是在长护险鉴定评估有效期内的参保人员如需医保住院、急诊留观、工伤保险住院或生育保险住院等情形,需先暂停长护险待遇,待出院后方可继续享受长护险待遇;普通门诊、门诊慢性病、门诊特定项目则可与长护险待遇同时享受。

目前长护定点机构共有29家,是按照《广州市人民政府办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的意见》规定,由人社、民政、卫计等经现场核查打分、集体评分、会议审议、社会公示等公平、公正、公开的遴选程序产生的。接下来,其他机构又该怎样申请长护定点机构资格呢?据悉,目前人社部门正在制定长护险协议定点服务机构管理办法,将待办法正式出台实施后,适时启动新一批长护定点机构的准入工作。有意申请定点的机构可留意市人社局官网的新增定点通知并根据通知要求按程序提交新增定点相关资料。

在29家定点机构中,有3家可提供居家护理服务,分别是广州市家佳护理服务有限公司(联系电话:)、广州一家依养老服务有限公司(联系电话:400-0000601)、广州市白云博爱园老人院(居家护理服务范围限白云区松洲街道,联系电话:),有居家建床需要的参保人可直接与上述机构联系。

【链接】

申请长护险评估所需资料

1.参保人员的长期护理保险凭证(广州市社会保障卡或医疗保险卡)原件及复印件;

2.填写完整的《广州市长期护理需求评估申请表》(含参保人员小一寸彩色照片一张);

3.有效的疾病诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查检验报告等完整病历材料(根据长护定点机构评估小组或现场评估专家建议另行补充)。


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